MBAA responde as dúvidas mais frequentes sobre os planos de saúde

Quantas vezes passamos um longo tempo ao telefone, tentando tirar uma simples dúvida sobre o plano de saúde? E normalmente não temos apenas um questionamento. Ainda mais com essa polêmica sobre a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos e procedimentos que estejam listados apenas no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Para facilitar a vida do consumidor, reunimos alguns de nossos especialistas para tirar algumas das principais dúvidas sobre os planos de saúde. Fabrício Poli e Anna Soares, especialistas na área do direito médico, responderam algumas perguntas.

1- Consigo ter descontos em plano de saúde? 

Fabrício Poli: Não é comum receber descontos em planos de saúde, podendo essa iniciativa partir da própria operadora de seguros, caso entenda cabível a redução naquele período.

O que se pode observar, como visto durante o período de pandemia por COVID-19, é a aplicação de um fator deflacionário, autorizado pela ANS, aos planos de saúde da modalidade individual ou familiar, em razão da diminuição da utilização das clínicas e hospitais. Houve, também, durante esse mesmo período, a promulgação de Lei que congelava o valor das mensalidades do plano durante determinado período pandêmico (ano de 2020), sendo cobrados os valores atualizados no ano seguinte, o que não pode ser considerado um desconto, mas apenas uma medida de urgência para que os segurados não ficassem desamparados em momento tão crítico.

2- Meu plano foi reajustado. Como saber se o reajuste foi abusivo?

Fabrício Poli: Como já apresentado neste blog, existem algumas formas de reajuste do plano de saúde: reajuste por mudança de faixa etária, por aumento da sinistralidade e por aumento dos valores dos serviços e materiais médico-hospitalares.

O reajuste que costuma trazer maior impacto à mensalidade é aquele por mudança de faixa etária, especialmente quando o segurado completa 59 ou 60 anos de idade. Nesse caso, os Tribunais, guiados pela orientação do Superior Tribunal de Justiça, contam com regras e fórmulas para avaliar se aquele reajuste é devido ou se está acima do permitido, o que pode ser previamente analisado por um advogado, antes de entrar com uma ação judicial.

No caso do reajuste por aumento da sinistralidade, que costuma ocorrer de forma mais comum nos planos empresariais, é também possível a discussão pelo segurado, quando verificar um aumento desproporcional à utilização do seguro naquele período, deixando a operadora de comprová-lo. É dever da seguradora demonstrar que o aumento na utilização do plano atingiu aquele patamar do reajuste aplicado.

Por fim, o reajuste inflacionário, aplicado anualmente, sob o pretexto do aumento dos preços dos materiais e serviços médico-hospitalares, autorizado pela ANS nos planos individuais, mas não regulamentado por ela nos planos empresariais e coletivos por adesão, sendo de livre negociação entre a seguradora e a pessoa jurídica contratante, encontra forte resistência dos Tribunais para discussão, , porém, é possível a contestação judicial em casos de abuso.

3- Meu tratamento teve a cobertura negada. O que devo fazer?

Anna Soares: Primeiro é necessário entender a razão pela qual a cobertura foi negada. Usualmente, o procedimento ou tratamento pode ser negado em razão da ausência de cobertura pelo rol da ANS ou em razão de ser um tratamento off label. Em ambos os casos, é necessário que o consumidor tenha um bom relatório médico embasando a solicitação, de forma que se demonstre que, cientificamente, aquele é o tratamento mais indicado para a doença. Indica-se, nesse sentido, que o relatório seja analisado por um advogado especialista, que avaliará a possibilidade de entrar com a ação para obrigar a seguradora a cobrir o tratamento.

4- Se eu entrar com uma ação contra o plano de saúde, as operadoras podem negar novamente meus tratamentos no futuro?

Anna Soares: Existem algumas situações específicas nesse caso, mas, no geral, sim, as operadoras podem continuar negando os tratamentos por motivos técnicos, nunca por retaliação. 

Contudo, em casos de negativa de tratamento que já foi objeto de ação anterior, é necessário que o advogado responsável pela ação entre com um pedido ao juiz, na própria ação, para que a operadora cumpra o que foi definido judicialmente, visto que o que foi decidido em um processo judicial faz “lei” entre as partes, e a decisão judicial deverá ser sempre obedecida pela operadora. Por último, é importante ressaltar que o plano de saúde não fará nenhum “apontamento” ou “marcará” o nome do segurado em razão de ações propostas contra a operadora, já que esse controle não é e nem pode ser feito, podendo os consumidores ficarem tranquilos a esse respeito.

5- Se eu precisar usar o plano dentro do período de carência, o que devo fazer?

Anna Soares: A jurisprudência entende que, nos casos de urgência e emergência, após 24 horas da contratação, o plano deve liberar o atendimento. Caso o consumidor tenha sofrido alguma cobrança em razão da utilização do plano no período de carência e essa situação em específico se enquadre em uma situação dessas – urgência ou emergência -, um relatório médico detalhado sobre a situação poderá ser analisado por um advogado especialista, para eventual proposta de ação judicial objetivando o reembolso dos valores gastos ou realização pagamento diretamente ao hospital por parte da operadora.

6- Se eu precisar trocar o plano de saúde, preciso passar pelo período de carência novamente?

Fabricio Poli: A carência é um requisito dos contratos de seguros e planos de saúde, sendo a praxe observá-la, quando da entrada em um novo contrato.

Contudo, estando em um contrato de seguro-saúde por no mínimo dois anos, com os valores da mensalidade em dia, é possível optar pela Portabilidade regulamentada pela ANS. Ou seja, a ANS, a partir desta regra, permite que o segurado procure um novo plano de saúde, dentro de uma lista de planos compatíveis com o seu seguro atual, podendo fazer a migração para um novo contrato, sendo aproveitadas todas as carências já cumpridas pelo usuário.

Uma segunda hipótese seria estabelecer uma conversa com a seguradora detentora do plano para o qual a pessoa deseja migrar, normalmente por meio de um corretor de seguros ou por uma administradora de seguros, solicitando que esta nova operadora “compre” as carências já cumpridas pelo segurado, ou seja, aproveitam-se as carências do contrato anterior, sem a necessidade de cumpri-las novamente no novo plano.

 7- Há limites de exames, consultas ou internações?

Fabricio Poli: Após a decisão do Superior Tribunal de Justiça que considerou o Rol da ANS como taxativo, diversas dúvidas passaram a surgir, sendo a mais comum a limitação de acesso a tratamentos, exames, consultas e internações. A partir dessa decisão, que não vincula os demais Tribunais, podendo eles decidirem livremente, como vem de fato ocorrendo, ficou a cargo da ANS atualizar esse rol de procedimentos de maneira mais rápida, de forma a garantir ao segurado o acesso às assistências médico-hospitalares de que necessita.

Assim, em recente decisão da ANS, não é mais possível haver limitação pela seguradora de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Em relação a exames e tratamentos, é necessário observar aqueles que constam do rol da ANS, podendo haver exceções, conforme já informamos aqui no blog, lembrando, mais uma vez, que diversos juízes, apesar da decisão do STJ, ainda têm considerado o rol da ANS como exemplificativo, sendo possível a cobertura de tratamentos e exames fora dessa lista.

Por fim, há muito tempo os Tribunais pacificaram o posicionamento de que NÃO é permitida a limitação do número de diárias de internação do paciente em qualquer estabelecimento de saúde, sendo essa prática das seguradoras uma causa de reconhecimento de dano moral.

Ainda ficou com dúvidas?

Entre em contato com um advogado especialista e esclareça bem a sua situação. Principalmente neste período de instabilidade e indecisão sobre a obrigatoriedade de coberturas.