Qual é a relação entre a atualização do rol da ANS e a cobertura do plano de saúde?

Na última semana, mais precisamente na quarta-feira, dia 24 de fevereiro de 2021, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Se por um lado a atualização incluiu novos procedimentos e medicamentos, que passam a fazer parte da lista obrigatória dos diferentes tipos de plano de saúde (veja as tabelas completas no final desse artigo), em contrapartida é perceptível a morosidade do processo de inclusão de novas tecnologias.

Neste artigo, tiraremos suas dúvidas sobre o tema, assim como a visão sobre o que seria mais adequado para os beneficiários. Veja mais:

O que é o Rol de Procedimentos e Evento em Saúde?

Ele garante e torna público o direito assistencial mínimo dos beneficiários dos planos de saúde, válido para aqueles contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento à Lei nº 9.656, de 1998.

Quanto tempo leva a atualização?

Há cerca de 10 anos o rol é atualizado todo o mês de janeiro. Entretanto, isso não quer dizer que a cada ano que passa, novos medicamentos, cirurgias, exames e outros procedimentos são inseridos na lista de serviços obrigatoriamente cobertos pelo seguro saúde.

Segundo a ANS, o ciclo de atualização começa com o ato de deliberação da Diretoria Colegiada da ANS (DICOL), que define um cronograma (veja abaixo), fixando um prazo para apresentação das propostas de atualização, mediante o preenchimento do formulário eletrônico.

Os ciclos de atualização ocorrem a cada dois anos, quando as propostas de atualização são analisadas com critérios técnicos da agência.

Em alguns casos, o processo de incorporação pode levar anos. Em 2020, por exemplo, nos deparamos com o atraso de 1 ano por conta da implementação de uma resolução normativa da própria ANS que estabeleceu novas regras de atualização.

Quais são as consequências desse tempo do ciclo de atualização?

Esse tipo de atraso acaba prejudicando somente os beneficiários, pois potencializa as justificativas de negativas de cobertura por parte dos planos de saúde para tratamentos mais avançados e eficazes.

1. A decisão do médico deve prevalecer sobre a da operadora de saúde. Se a opinião profissional médica estabeleceu que determinado procedimento é o melhor tratamento, exame ou cirurgia para aquele paciente, não cabe ao plano de saúde opinar sobre a opção terapêutica, nem limitá-la.
2. O ciclo de a atualização não acompanha a evolução tecnológica das pesquisas médicas e farmacêuticas com a mesma velocidade. Dessa forma, os processos de incorporação acabam se tornando morosos e dificultam o tratamento determinado para aquele beneficiário.

É importante destacar que a lógica que estamos apontando neste texto não se aplica a procedimentos ou medicamentos que não são registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O que fazer diante de uma negativa do plano de saúde com o rol como justificativa?

Entender os processos é importante para saber quais são os exames, procedimentos e tratamentos que precisam ter cobertura garantida pelo seu plano de saúde. Em caso de dúvidas ou da sensação de estar sendo lesado de alguma forma por qualquer decisão do seguro, o beneficiário tem o direito de recorrer à decisão.

Informe-se! Consultando um advogado de confiança.

Procedimentos incorporados: