Transplantes: saiba as obrigações do plano de saúde

Você sabia que as operadoras de saúde contestam, em muitos casos, a cobertura de procedimentos listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?

O caso

Em 2019, um paciente precisava de um Transplante Autólogo de Medula Óssea para concluir o seu tratamento. Ou seja, o procedimento seria realizado com a medula do próprio paciente, sem precisar de doador. Esse tipo de procedimento está listado no rol da ANS, que obriga a cobertura também de transplantes de rim, córnea e medula alogênico (com doador).

E mais, a operadora também deve cobrir todos os custos do pré e pós-operatório. Como medicamentos, acompanhamento clínico e, se necessário, custos médicos e hospitalares também do doador. Então, qual foi o motivo da seguradora contestar a cobertura?

O contrato firmado entre o contratante e a operadora era de 1997, anterior à Lei dos planos de saúde (Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998) e não adaptado. Dentro do plano contratado, ou seja, nas cláusulas contratuais, não constava a cobertura desse procedimento. Portanto, a operadora se negou a arcar com os custos do transplante.

Após procurar ajuda de especialistas para analisar o caso, uma ação foi movida e, após assegurar a cobertura  ao transplante por meio de tutela de urgência (“liminar”), no dia 21 de junho, foi proferida decisão definitiva, favorável ao paciente.

 Contratos adaptados

A Lei 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde) mudou a relação entre o consumidor e os planos de saúde. Com ela, uma série de medidas, como inclusões de coberturas e uma lista de procedimentos e terapias passaram a ser de exigência obrigatória, fazendo com que as operadoras tivessem que fornecê-los ao segurado, além de estarem agora sob a fiscalização da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão regulador do setor.

Assim, os contratos antigos, anteriores a essa medida, poderiam ser revistos e enquadrados dentro da nova lei, os chamados “contratos adaptados”. Porém, em especial por conta de limitações que também foram impostas pela lei, nem todos atualizaram seus contratos, como no caso acima, abrindo brechas para possíveis ações.

O fato é que, mesmo não adaptado à Lei dos Planos de Saúde, firmou-se entendimento no sentido de aplicar o entendimento mais favorável ao segurado, seguindo a regra do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, havendo cobertura à doença, não poderia ser limitado o tratamento pelo simples motivo de que o contrato não cobriria o transplante, justificativa utilizada pelo Tribunal a autorizar a sua realização à custa da seguradora.

Transplantes no Brasil

Nos últimos anos, o Brasil mostrou um crescimento considerável de transplantados. Em março, o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) divulgou os números do ano passado, verificando-se queda pela primeira vez desde 2013. 2019 foi o último ano de ascensão. Atingiu o ápice com 81,4 mil transplantes realizados. Em 2020, devido à pandemia, o número caiu consideravelmente para 62,9 mil.

Surgiram dúvidas?

Com tantas informações, medidas e leis, fica difícil controlar e saber tudo o que o seu plano possibilita. Portanto, procure ajuda de um advogado especialista para analisar o seu contrato e ver se ele supre a sua necessidade. Tanto para a resolução de um problema atual ou a prevenção de algo maior no futuro.