STJ decide e a lista do Rol da ANS passa a ser taxativa

Na última quarta-feira, dia 8 de junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ)  decidiu que o rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é taxativo. Ou seja, os planos de saúde não precisam cobrir o que está fora da lista feita pela Agência Nacional (tratamentos, procedimentos e remédios). Todavia, alguns parâmetros apresentados na decisão final permitem que determinados casos sejam judicialmente discutidos para garantia da cobertura.

O chamado rol da ANS é uma lista de procedimentos e medicamentos essenciais que devem ser cobertos por todos os planos de saúde. A lista é atualizada a cada dois anos pela agência, mas todo o processo de incorporação de novas tecnologias e tratamentos acaba não acompanhando as novidades da medicina. 

O processo

Desde 2021 o STJ discute a relação obrigatória entre a cobertura de procedimentos e exames pelas operadoras de plano de saúde e a lista de coberturas do Rol da ANS, no intuito de entender se ela é taxativa – não comporta inclusões – ou exemplificativa – listagem que apenas abrange exemplos, comportando outras situações não incluídas. 

Em fevereiro deste ano, o Ministro Villas Bôas pediu vista do processo por não ter uma opinião conclusiva e a decisão foi adiada por 90 dias. Por afetar diversos pacientes, o apelo público foi grande para o STJ considerar a cobertura como exemplificativa. Famosos, em suas redes sociais, ressaltaram a importância do julgamento e os benefícios que os clientes das operadoras de saúde poderiam perder caso a decisão pelo Taxativo fosse tomada.  E qual a diferença prática entre as duas possibilidades?

• Exemplificativa: entende-se que a listagem básica do Rol da ANS determina os procedimentos mínimos que devem ser cobertos pelos planos de saúde e que  deve ser considerada meramente exemplificativa, visto que diversos procedimentos e medicamentos, cada vez mais comuns, demoram para entrar na atualização dessa lista. Por tal razão, com a comprovação da necessidade do tratamento e a recomendação médica, grande parte da Justiça brasileira adotava esse entendimento para indicar que tais procedimentos devem ser cobertos pelos planos de saúde.
• Taxativa:  As operadoras de saúde não têm a obrigação de cobrir o que está fora da lista do Rol da ANS e, por essa razão, a judicialização da saúde com relação a procedimentos não incluídos na lista fica bastante prejudicada. A posição, neste cenário, é que a judicialização acaba por, supostamente, trazer “a conta” para o bolso de todos os consumidores, deixando as mensalidades do seguro mais caras.

E agora, o que muda?

Antes da decisão, se o médico indicasse um tratamento (ou medicamento) fora da lista do Rol da ANS, o paciente poderia recorrer à Justiça para conseguir a cobertura do plano de saúde. Agora, a situação é um pouco mais insegura para o segurado.

Como decidido pelo STJ, o Rol é taxativo, com exceções. A partir de agora, em regra, o que não estiver na lista do rol da ANS, não implica na obrigatoriedade do plano de saúde cobrir, visto o entendimento de que, havendo tratamento ou procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol, deverá este ser de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

Para saber quais procedimentos e medicamentos estão no Rol da ANS atualmente, você pode consultar aqui.

Importante, além disso, indicar a posição dos ministros que o entendimento comporta exceções, desde que o procedimento ou tratamento não tenha sido expressamente indeferido pela ANS quando da sua incorporação pelo Rol; haja comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências e comprovação de recomendação de órgãos técnicos de renome, como o Conselho Federal de Medicina, por exemplo; além do diálogo entre órgãos e pessoas com conhecimento técnico na área da saúde para diálogo com o Judiciário.

Embora não seja uma decisão vinculativa, ou seja, que deva ser obrigatoriamente seguida pelos juízes e Tribunais, certamente ela irá basear as futuras decisões a serem tomadas em âmbito judicial. Passará essa decisão, também, pela análise do Supremo Tribunal Federal, que decidirá se esse entendimento prevalecerá ou deverá ser modificado, podendo voltar ao cenário de antes, em que, na maioria dos casos, o Rol da ANS era visto pelos julgadores como exemplificativo.

Evidente, nesse sentido, que como é algo recente, ainda é muito cedo para entender quais as consequências dos processos em curso e futuras ações propostas, especialmente no que diz respeito a quais tratamentos e procedimentos serão incluídos pelo Judiciário como exceções. Assim, apenas nos próximos meses, com o reflexo dessa decisão no Poder Judiciário e a publicação de decisões mais recentes, será possível saber, de fato, qual o impacto sobre o segurado e quais caminhos tomar para solucionar futuros casos. 

De toda forma, é importante conversar com um advogado especialista para que ele analise a viabilidade de possível ação, visto que a decisão, embora não vinculativa, servirá de base para os tribunais inferiores.