Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir procedimentos particulares?

Neste mês de março, uma notícia vinda de Santos trouxe um ponto de extrema atenção na hora de contratar um plano de saúde. As coberturas de procedimentos particulares, fora da rede credenciada oferecida pelas empresas de seguro saúde.

Entenda o caso

Uma paciente recorreu ao Judiciário para conseguir a cobertura completa da cirurgia para retirar um câncer de pele e, mesmo após o aval da seguradora para a realização do procedimento em uma clínica particular, o reembolso foi de apenas R$ 2 mil, sendo que o custo total foi de R$ R$ 6,7 mil. 

Ela conseguiu ser indenizada com base no artigo 4º, Inciso I do Código de Defesa do Consumidor, reforçando a vulnerabilidade do consumidor. 

Mas, em outros casos, a decisão pode ser desfavorável. Entenda o porquê.

Olhe bem os contratos

Na hora de contratar um novo plano de saúde, fique atento às cláusulas contratuais. Sempre oferecendo uma rede ampla de atendimento, as opções nem sempre são de agrado do contratante ou não são as indicadas para tal necessidade. Então, a procura por alternativas de médicos fora da rede credenciada é comum.

A análise do contrato, portanto, é muito importante. Normalmente, as questões de cobertura e reembolso de procedimentos com médicos particulares já vêm determinadas nas cláusulas do documento. Em alguns casos, o valor já tem seu teto de reembolso explícito no “papel” e isso limita muito as possibilidades de sucesso do paciente, caso o valor do procedimento realizado com médico particular seja maior.

Usando o exemplo do caso do litoral paulista, é possível que a operadora entenda que as cláusulas contratuais limitam  o valor máximo de reembolso ou cobertura de procedimentos particulares ao valor de R$ 2 mil. Em outros casos, o contrato pode só não ter cláusula que possibilita o reembolso e o segurado fica atrelado à rede própria e/ou credenciada do plano de saúde. 

Advogada especialista na área da Saúde, Anna Soares explicou um pouco mais sobre: “o problema do reembolso é que você está procurando um médico com o qual o plano não tem “acordo/convênio” e, portanto, os custos acabam sendo maiores para a empresa. Por essa razão, a lei entende que a seguradora possui o direito de pagar um valor menor, nos limites de reembolso previstos no contrato”.

E quanto aos procedimentos não cobertos?

A Lei dos planos de saúde, de junho de 1998, foi um marco na relação entre consumidor e seguradora. Desde então, muitos contratos foram adaptados à Lei e outros não, discutindo-se, a partir daí, a aplicabilidade dessa norma aos contratos “antigos”.

“Se ele (contrato do plano de saúde) for anterior à Lei dos planos e não adaptado, é possível utilizar o entendimento de que se ele cobre a doença, deve cobrir o tratamento. Por outro lado, se for posterior à lei,  deve obedecer ao chamado “plano referência” que engloba o mínimo que o plano tem que cobrir”, exemplificou Anna. 

De toda forma, deve-se verificar se as cláusulas contratuais de limitação são de fácil compreensão ao consumidor e essa é a maior razão para que sejam propostas ações judiciais. Assim, com base no direito à informação consagrado pelo Código de Defesa do Consumidor, é possível, se for o caso do contrato, discutir o pagamento integral de despesas médico-hospitalares para procedimentos cuja cobertura foi negada pela seguradora.

Assim, caso o consumidor tenha um reembolso ínfimo ou mesmo uma negativa de cobertura em razão de não estar o procedimento incluído no Rol da ANS a discussão judicial é possível, caso o contrato não traga tais disposições de forma expressa.

Ainda tem dúvidas? Procure uma assessoria especializada. Além de analisar a parte contratual, ela pode te orientar sobre qual é o melhor caminho a seguir.