É comum, entre os direitos do segurado em relação aos planos de saúde no Brasil, o usuário enfrentar entraves por parte das operadoras, que, costumeiramente, obstruem a permissão para realizar procedimentos cirúrgicos, efetivar exames ou receber tratamentos medicamentosos. Tal negativa acaba gerando consequências judiciais, o que explica o acúmulo de processos contra operadoras de saúde nos Tribunais do país.

Muitas dessas negativas por parte das operadoras podem ser consideradas práticas abusivas e indevidas, sendo necessário ao usuário do plano de saúde reunir todas as informações possíveis e procurar assistência jurídica, em busca dos seus direitos.

Neste sentido, separamos, neste artigo, algumas das situações mais comuns em que é necessário usar a via judicial para fazer valer os direitos dos beneficiários de planos de saúde:

• Reajustes por faixa etária – diversos reajustes que ocorrem em decorrência da mudança de faixa etária dos segurados, dos idosos, quando completam 60 anos ou mais de idade, podem ser discutidas na Justiça, o que dependerá da análise do contrato;
• Reajustes por sinistralidade – aplicados aos contratos coletivos ou empresariais, quando não justificados pela operadora, podem ser discutidos pela via judicial;
• Stents, marca-passo, desfibrilador, próteses, lentes de catarata (até mesmo as importadas) e demais materiais – utilizados para complementação ou substituição de função do organismo, devem ser cobertos pela operadora;
• Exames e procedimentos cirúrgicos – ainda que nãoconstem no rol de cobertura mínima da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que não sejam experimentais, devem ter cobertura pela operadora, caso a doença que ocasionou o procedimento esteja coberta em contrato;
• Cirurgias robóticas – ainda que em hospitais não credenciados – quando não houver nenhum dentro da rede que ofereça tal serviço – devem ter cobertura pelos planos de saúde;
• Cirurgia bariátrica e abdominoplastia – devem ser cobertos pela operadora quando a sua necessidade for indicada pelo médico assistente do paciente;
• Cirurgias reparadoras – ainda que sirvam para melhorar a estética do beneficiário – incluindo a utilização de próteses, como silicone nos seios ou nas nádegas -, quando utilizadas para reparar um dano e não somente para o embelezamento, devem ter cobertura pela operadora de saúde;
• Estimulação eletromagnética transcraniana – deve ser coberta pela seguradora para tratamento de doenças como depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, transtorno do estresse pós-traumático, doença de Parkinson e dor crônica, quando indicada pelo médico do paciente;
• Tratamentos quimioterápicos – ainda que utilizados por via oral, no próprio domicílio do segurado, devem ser cobertos pela operadora;
• Tratamentos por radioterapia e imunoterapia – especialmente utilizados para tratamento de câncer, também devem ser cobertos pela seguradora;
• Tratamentos fisioterápico e fonoaudiológico – especialmente quando utilizados como o próprio tratamento da doença do segurado, devem ter cobertura pelo seguro de saúde, sem limitação de número de sessões;
• Descredenciamento de clínicas e hospitais – não é permitido sem que seja feita substituição por outro equivalente (mesma qualidade de serviço, mesma facilidade de acesso, mesma localização geográfica), podendo o segurado pedir, judicialmente, a reintegração do hospital ou clínica que tenha sido descredenciado pelo seu plano de saúde;
• Internação domiciliar (home care) – deve ser coberta pelas seguradoras, mesmo em situações em que haja expressa exclusão contratual, caso o médico entenda ser essa a melhor opção ao paciente/segurado;
• Empregados aposentados – aqueles que tiverem contribuído por 10 anos ou mais com o plano de saúde oferecido pela empresa na qual trabalha ou trabalhava, podem ser mantidos no contrato, por tempo indeterminado, desde que passem a arcar com o valor das mensalidades;
• Empregados demitidos sem justa causa – têm o direito de permanecer no plano de saúde da empresa por período igual a 1/3 do tempo em que nela trabalhou, com limite mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses;
• Cancelamento dos contratos empresariais e coletivos – não podem ser efetuados para os segurados que estejam em tratamento médico, sem que seja oferecido plano individual equivalente, sem novo prazo de carência;
• Cláusula de remissão – presente em alguns contratos, implica sempre um benefício aos segurados remanescentes, que ficarão sem pagar o prêmio do seguro durante aquele período determinado em contrato. Passado o prazo da remissão, o contrato é mantido, com a atualização do valor da mensalidade.

Diante de uma eventual negativa aos direitos mencionados, é recomendável ao beneficiário que peça à operadora a formalização por escrito, o que ajudará a comprovar a não autorização do procedimento. Segundo a Resolução Normativa nº 319, de 2013, é obrigação da seguradora entregar tal justificativa aos seus beneficiários. Ademais, o beneficiário também pode fazer o registro do ocorrido na ANS, além de procurar por um advogado especialista que seja de sua confiança para buscar a a validação de seus direitos.