Uma decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo condenou a operadora Sul América a indenizar uma beneficiária que teve sua cirurgia de catarata negada.
Com a devida indicação de sua médica assistente, a beneficiária realizou o procedimento cirúrgico, mas a operadora negou-se a custear a lente ocular que foi implantada durante a intervenção, alegando ser ela importada.
Para validar a negativa, a seguradora utilizou-se do artigo 10, inciso V, da Lei 9.656/98, além do fato do procedimento realizado não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante desta negativa, a segurada ajuizou uma ação judicial, para que o plano de saúde custeasse a totalidade do procedimento realizado, incluindo as lentes.
Em sua decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo considerou abusiva a cláusula que limita os procedimentos ou tratamentos utilizados para a cura ou para amenização dos efeitos de uma doença, reforçando o fundamento de que cabe apenas ao médico responsável a escolha da melhor terapêutica ao paciente.
Além disso, o Tribunal entendeu que a negativa do procedimento pelo fato do material ser importado não é válida, reiterando que a exclusão da cobertura de próteses, órteses e seus acessórios somente pode ocorrer quando estiverem eles voltados para fins estéticos ou quando não relacionados ao ato cirúrgico.
O Juiz da causa, Dr. Regis de Castilho Barbosa Filho, condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos materiais à beneficiária, no valor de R$4.000,00, equivalente aos gastos da autora da ação com suas despesas médico-hospitalares.
