O que fazer quando o plano de saúde não cobre uma internação?

Imagine sair de uma internação e receber uma conta extra para pagar, mesmo estando em dia com o seu plano de saúde? Ou pior, ser cobrado ou notificado durante o período em que está dentro do hospital. Acredite, essas situações são mais comuns do que você pensa!

Para evitar esse tipo de problema, nós separamos algumas dicas que vão ajudar você a entender quais atitudes tomar para se prevenir ou agir, caso ocorra algo parecido com você. Acompanhe:

Nenhuma internação pode ser interrompida

 A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não permite a interrupção do tratamento, seja por atraso no pagamento da mensalidade ou em razão da quebra de contrato. Por exemplo, o cancelamento do vínculo por parte da operadora às vezes acontece por alegarem uma doença crônica pré-existente. Mesmo assim, o tratamento em andamento precisa continuar. A possível fraude só será investigada posteriormente, por meio de uma ação própria.

Carência

 Os períodos impostos pelos planos de saúde para o uso de alguns serviços de cobertura, chamados de “carência”, são legais, considerando que são autorizados pela ANS e segundo a Lei 9658/98 (Lei dos Planos de Saúde). Internações programadas, cirurgias de alta complexidade são “liberadas” 180 dias após a contratação. Partos, 300 dias. Urgências e emergências, 24 horas.

Portanto, fique atento aos termos de seu contrato para não ter uma surpresa desagradável.

Tipos de ação judicial

Mas quais são os tipos de medidas judiciais que os consumidores podem efetuar?

Entre os casos mais comuns, existem duas dúvidas mais frequentes, quando o assunto é internação.

A primeira é a chamada “Obrigação de Fazer”. Nela, o objetivo é obrigar a seguradora a autorizar a internação recusada pelo plano, ou, ainda, fazer com que ela custeie determinada conta em aberto diretamente no hospital, referente a itens ou procedimentos que deveriam ter sido cobertos, mas que recaíram para o segurado no final do período de tratamento hospitalar.

Nestes casos, é comum o requerimento de uma tutela de urgência para garantir o tratamento ao segurado ou evitar ações de cobrança, pelo hospital, de valores em aberto cuja cobertura está sendo discutida na ação com a operadora de saúde.

Se porventura o paciente arcar com os custos não cobertos relativos à alguma internação, ele poderá pleitear o ressarcimento das despesas que deveriam ter sito pagas pelo plano de saúde. Para tanto, ele deverá propor uma “Ação de Cobrança”, medida jurídica adequada para este caso.

Muitas vezes há a cobertura parcial dos custos médicos por parte da segurada. Nessa situação, empresa abre mão de cobrir as despesas de alguns itens, como medicamentos, insumos e até mesmo, dependendo do caso, itens de higiene do paciente. Em casos assim, o processo judicial cobra a quitação total da conta médica, pois entende-se que tudo que for utilizado durante o período dentro do hospital é considerado parte do tratamento.

Aconteceu comigo. Quais medidas tomar?

O primeiro passo é levantar todos os documentos durante e após o período de internação, como relatórios médicos e qualquer outro tipo de documento que o hospital possa fornecer, inclusive o boleto bancário, a descritiva da conta em aberto e a negativa do plano.

Uma medida preventiva e importante é que, sempre que for possível, o paciente/segurado assine toda a papelada do hospital, como autorização de internação e procedimentos (ao menos que todos os documentos constem em seu nome).

É importante destacar que independente do tratamento, internação, procedimento ou medicação indicada, o entendimento que deve sempre prevalecer é sempre do médico que assistiu o paciente e não do plano de saúde. Afinal, ele é o especialista que acompanhou o caso desde o início.

Com conhecimento dessas informações e após levantar e organizar toda a documentação, procure um advogado de sua confiança para buscar melhor solução para o caso.