As relações firmadas entre as operadoras e seus consumidores é formalizada por um contrato de adesão que, invariavelmente, limita a cobertura de determinados tratamentos e procedimentos.

Um dos casos mais recorrentes de reclamações referentes aos serviços prestados por Planos de Saúde é a não cobertura ou reembolso de tratamentos solicitados pelo consumidor. A negativa é bastante habitual em casos de fisioterapia, hemodiálises, quimioterapia, fonoaudiologia, internações, materiais ligados a determinado ato cirúrgico e exames.

Ao saber que sua operadora de saúde não paga por hemodiálises, por exemplo, a primeira iniciativa é buscar junto ao convênio o motivo da negativa.

Nesses casos, o paciente que contratou o Plano de Saúde pode exigir os seus direitos na justiça, já que todos esses procedimentos devem ser custeados pela operadora, desde que prescritos por seu médico.