Existem muitas dúvidas sobre o que fazer diante da recusa dos planos de saúde em autorizar a realização de determinado procedimento cirúrgico. Os Tribunais entendem que quem deve indicar a realização da cirurgia é o médico que assiste o paciente, que é tecnicamente habilitado para isso, não podendo haver interferência do plano de saúde sobre a escolha do procedimento.

O entendimento básico é de que, havendo cobertura à doença, devem ser cobertos os procedimentos necessários para combatê-la, desde que não sejam experimentais. Nos casos que envolvem a cirurgia bariátrica, por exemplo, as operadoras costumam negar a realização do procedimento com base unicamente no IMC (índice de massa corpórea) do paciente.

Esse critério, contudo, não pode ser considerado isoladamente, pois, em alguns casos, o segurado pode apresentar várias doenças ligadas à sua obesidade, mesmo que o seu IMC não esteja tão alto. Outra hipótese comum de negativa é aquela relacionada às cirurgias robóticas, que ainda não estão listadas no rol de procedimentos da ANS. Se houver indicação médica, o procedimento deve ser custeado pelas operadoras, na medida em que essa modalidade de intervenção apresenta benefícios importantes, como: recuperação mais rápida, melhor cicatrização e menos risco de infecção.

Em caso de negativa da seguradora, o caminho mais efetivo é ajuizar uma ação judicial, com pedido de tutela de urgência (liminar), para que a cirurgia seja rapidamente liberada.