ANS decide: TEA deve ter cobertura total dos planos de saúde

No fim de junho, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos de pessoas que sofrem de Transtornos Globais do Desenvolvimento. Entre eles está o Transtorno do Espectro Autista (TEA), muito comum e que possui mais de 2 milhões de pessoas diagnosticadas só no Brasil. 

Desde a decisão do STJ apontando para a taxatividade do Rol da ANS, diversas frentes de protestos aconteceram por todo o país em defesa dos beneficiários de planos de saúde, já que muitos tratamentos que não estão nessa lista, mas que vinham sendo custeados pelos planos de saúde, começaram a ser limitados ou mesmo cancelados. 

Tratamentos importantes, como quimioterapias, o fornecimento de medicamentos de alto custo e terapias  contínuas, como a fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ABA, entre outras. 

Entre os mais afetados, estão os autistas e todas as pessoas com dificuldade de aprendizagem e interação social. 

Mas, por decisão unânime da ANS, foi aprovada a ampliação das regras de cobertura obrigatória dos planos de saúde para procedimentos, métodos e técnicas indicadas por médicos a esses pacientes. 

Ou seja, muitos desses importantes tratamentos, como a terapia ABA, além de sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, foram incorporados e passam a fazer parte do rol de procedimentos de cobertura obrigatória.

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O que são os Transtornos Globais de Desenvolvimento?

É o conjunto de distúrbios identificados no indivíduo que afetam e dificultam a comunicação, interação social, o aprendizado e, em alguns casos, a parte motora. Recentemente, no início deste ano, os termos utilizados para definir os TGDs foram alterados. 

O mais conhecido deles, o Transtorno do Espectro Autista agora engloba 8 divisões. Cada uma especificando o grau e a área onde o autismo é identificado para facilitar o diagnóstico.  São eles: 

• 6A02.0: TEA sem Deficiência Intelectual (DI) e com leve ou nenhum prejuízo de linguagem funcional;
• 6A02.1: TEA com DI e com leve ou nenhum prejuízo de linguagem funcional;
• 6A02.2: TEA sem DI e com prejuízo de linguagem funcional;
• 6A02.3: TEA com DI e com prejuízo de linguagem funcional;
• 6A02.4: TEA sem DI e com ausência de linguagem funcional;
• 6A02.5: TEA com DI e com ausência de linguagem funcional;
• 6A02.Y: Outro transtorno do espectro autista especificado;
• 6A02.Z: Transtorno do espectro do autismo não especificado.

O TEA pode ser identificado desde cedo, já que os primeiros sinais podem aparecer antes dos primeiros passos.

O que está em vigor desde 1º de julho?

A ANS determinou a cobertura integral dos tratamentos para os Transtornos Globais do Desenvolvimento pelos planos de saúde. 

Isso quer dizer que as sessões com fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos são ilimitadas, conforme a indicação médica. Até mesmo de medicamentos em casos específicos, sempre com orientação do médico responsável pelo tratamento do paciente.

A decisão ainda incorporou ao Rol de procedimentos obrigatórios a terapia ABA (uma espécie de tratamento comportamental, que consiste em importante ferramenta no desenvolvimento do portador de TEA), uma antiga reivindicação dos beneficiários.

Como explica o advogado Fabrício Angerami Poli:

“Em caso de recusa da operadora de seguros em cobrir esses tratamentos, é possível o ajuizamento de ação judicial, sendo fundamental apresentar ao juiz um relatório médico bem detalhado, que identifique o tipo de transtorno do paciente e aponte para as terapias necessárias”.

Procure uma assessoria especializada

Se ainda tiver dúvidas, procure um advogado da área da saúde para orientá-lo. Apesar de ser algo tão polêmico e recente, a decisão pelo Rol Taxativo já tem  implicações práticas. Conheça os direitos do paciente.