A 2ª Seção Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento para pacificação de entendimento entre as suas duas Turmas, decidiu que é necessária a comprovação de urgência ou emergência para que seja estabelecido o reembolso por atendimento da despesa médica, proveniente de tratamentos por profissionais da saúde ou estabelecimentos não credenciados pela operadora, conforme os limites previstos no contrato do usuário.

A decisão do STJ traz entendimento no sentido de que o reembolso deve ocorrer apenas em casos de urgência, quando não for possível a utilização do serviço próprio contratado, credenciado ou referenciado pelo plano de saúde, devendo o segurado arcar com uma possível diferença de valores, caso o serviço usado seja mais caro do queaquele oferecido pela rede credenciada.

Essa decisão apresenta grande relevância sobre essa matéria, na medida em que passará a ser a baliza dos demais Tribunais para basear as suas decisões.

Histórico do caso no STJ

Em 2019, a 3ª Turma do STJ havia decidido que, mesmo em casos que não apresentassem urgência, os planos de saúde seriam obrigados a garantir o reembolso por atendimento, nos limites do contrato, as despesas do beneficiário em hospital não credenciado pela operadora, já que, de qualquer forma, já deveria o plano pagar esse valor para os prestadores de sua rede referenciada.

Entretanto, acabou por prevalecer o entendimento majoritário da 4ª Turma do Tribunal Superior, pelo argumento de que o princípio da vulnerabilidade objetiva do consumidor não pode comportar exageros.