Rol da ANS: mesmo taxativo, casos favoráveis começam a surgir

No último mês de junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que o Rol da ANS é taxativo. Inclusive, nós falamos sobre o tema aqui no nosso blog. Mesmo depois da decisão, os pacientes que se sentiram lesados e precisavam de cobertura fora da lista, puderam entrar com ações judiciais reivindicando a quitação, reembolso, medicamentos e tratamentos cobertos pelo plano de saúde.

Desde então, muitas sentenças têm sido favoráveis aos consumidores. Quais são os motivos que levam a essa tendência nos últimos dias? Nós vamos falar mais sobre o tema a seguir. Acompanhe.

Negativas abusivas cabem recursos

Alguns argumentos podem ser utilizados para pedir a cobertura de procedimentos e medicamentos mesmo estando fora do Rol da ANS. A justificativa mais usada é que a negativa é abusiva. Como explica o advogado especialista, Fabrício Poli:

“Inicialmente, é bom se ter em conta que a decisão do STJ, embora possa ditar a tendência das posteriores decisões dos Tribunais, não é vinculante, ou seja, não obriga nenhum juiz ou Tribunal a segui-la. Estamos vendo, nesse sentido, diversas decisões dos tribunais adotando ainda o entendimento anterior, de que o rol da ANS é exemplificativo (trata-se de um rol mínimo de cobertura, cabendo outros tratamentos nele não previstos), devendo haver cobertura aos tratamentos mais modernos, com a consequente condenação das operadoras por recusas consideradas abusivas”. 

Vitória nos tribunais

Um exemplo prático e recente para entendermos a situação  ocorreu recentemente em um julgamento do Tribunal de Justiça de São Paulo, em que  um paciente diagnosticado com adenocarcinoma de pâncreas borderline com ressecção cirúrgica recebeu do  médico a recomendação de quimioterapia com o uso do medicamento Nabpaclitaxel (Abraxane).

A operadora do plano de saúde se recusou a cobrir, alegando que o medicamento estava fora do Rol da ANS e não estava pré-acordado em contrato. A defesa do paciente contra-argumentou, apontando que: 

1. O médico orientou o uso do medicamento para quimioterapia, bem como salientou a necessidade de urgência no tratamento; 
2. A negativa do plano foi abusiva por simplesmente se pautar no argumento de que o medicamento não está no Rol da ANS.

No final, reconhecendo a orientação médica, a necessidade real do tratamento acompanhado de perto por profissionais, os desembargadores julgaram a ação procedente ao paciente, exigindo da operadora de seguros o pagamento integral dos custos do medicamento.

“A própria decisão do STJ abriu margem à discussão, permitindo a cobertura ao tratamento fora do rol quando esgotadas as alternativas previstas nesta  lista da ANS, ou mesmo quando seja comprovada a eficácia do tratamento fora do rol, desde que ele não tenha sido previamente negado pela ANS, devendo ainda ser ele recomendado por órgãos técnicos nacionais ou internacionais”, finaliza o advogado e especialista, Fabrício Poli.

Atualizações do Rol da ANS

Longe do ideal e com limitação de cobertura em razão do Rol Taxativo, a pressão pela agilidade de ampliar o rol de procedimentos da ANS aumentou. Em maio deste ano, a Lei 14.307 exige que o procedimento / medicamento solicitado seja incorporado ao Rol em no máximo 180 dias. 

A base de argumentos para a aprovação da Lei foi a demora do Rol em acompanhar a evolução dos procedimentos médicos ao longo do tempo, ficando defasada, argumento levantado nas diversas ações judiciais que tratam sobre o tema.

Rol taxativo ainda pode cair

Além da decisão judicial do STJ ainda ter a possibilidade de análise pelo Supremo Tribunal Federal, desde fevereiro tramita no Congresso Nacional um Projeto de Lei proposto pelo deputado Ricardo Silva que define o Rol da ANS como exemplificativo. Ainda em trâmite, mas sem data de votação definida, o projeto, caso aprovado, encerrará a discussão judicial. 

O Projeto de Lei dispõe que o Rol é meramente exemplificativo, o que implica no entendimento de que ele é uma lista com procedimentos mínimos, previamente “autorizados” para cobertura dos planos de saúde. 

Porém, caso os médicos recomendem algum tratamento ou medicamento que não esteja na lista da ANS, tais recomendações também deverão ter os custos cobertos pelas operadoras de saúde.

Procure a solução

O Rol da ANS é extenso, mas ainda não chega perto de incluir todos os procedimentos necessários para os pacientes. É sempre recomendado procurar a ajuda de uma assessoria especializada para analisar caso a caso se existe a possibilidade de discutir judicialmente o assunto. 

Mesmo se aquilo que procura ou precisa não estiver na lista da ANS, diversos casos, como o citado acima, mostram como é possível buscar auxílio e cobertura para o que foi negado. Consulte um advogado especialista.