Direito do consumidor: o que saber antes de contratar o plano de saúde?

Constantemente discutimos aqui no blog diversas medidas e atualizações sobre plano de saúde, sempre com objetivo de informar e orientar o consumidor para não ficar sem suporte na tomada de decisões sobre o assunto. 

A ideia do presente texto é apresentar um pequeno glossário contendo alguns dos principais termos e expressões que auxiliaram na compreensão das obrigações e nos direitos de quem contrata ou já é beneficiário de um  plano de saúde. Vamos nessa?

Carência

É um período pré-estabelecido pelos planos de saúde no qual o beneficiário não poderá usar determinados serviços contratados (realização de consultas, partos, exames) por um certo período. Esse tempo de inutilidade varia do tipo de benefício e também varia de operadora para operadora.

Para consultas e exames simples, a operadora pode exigir carência de 15 dias para liberar o uso. No caso de cirurgias ou partos, esse tempo pode chegar até a 12 meses. Para exames de alta complexidade será necessário outro período. Cada caso será analisado separadamente e pontuado no contrato. Portanto, fique atento quando for contratar.

Mesmo assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exerce controle quanto aos prazos mínimos que devem ser obedecidos nos contratos.  Ademais, a Lei 9656/98 de 1998 impõe limites de tempo máximo para determinadas carências. Como mostra a tabela:

Vale lembrar que alguns fatores podem influenciar nos períodos de carência. Por exemplo: A existência de doença pré-existente do beneficiário.

Saiba o seu direito: O plano de saúde não pode recusar cobertura em casos de atendimentos hospitalares de urgência/emergência do segurado, mesmo durante o prazo de carência.

ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS foi criada no ano 2000 e é vinculada ao Ministério da Saúde. A agência tem o propósito de regular o setor de planos de saúde no Brasil. Desenvolve, em ação conjunta com outros órgãos do Estado, uma série de ações e estudos técnicos relacionados ao setor, elaboração de medidas e normas, além  de fiscalizar e controlar as operadoras de saúde. 

Entre as atribuições da ANS estão a estipulação do índice de reajuste anual máximo para os planos de saúde individuais e a inclusão e disponibilização do tão discutido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

O Rol de Procedimentos é uma lista feita pela ANS dos tratamentos (cirurgias, consultas, exames e outros tratamentos de saúde)que obrigatoriamente devem ter cobertura pelos Planos de Saúde (veja mais aqui). 

Essa lista é atualizada a cada dois anos, após estudos e discussões técnicas realizados pela ANS. 

Hoje em dia, a discussão jurídica envolvendo o Rol é se a lista deve ser considerada taxativa, isto é, os planos só são obrigados a cobrir o que consta na listagem, ou se ela serve apenas como exemplo, o mínimo a ser coberto.

Em junho de 2022, o STJ proferiu uma decisão que determinou que o Rol da ANS é taxativo, gerando um precedente para que as operadoras se recusassem a custear tratamentos que estivessem  fora da lista. A decisão causou grande comoção na sociedade. 

Em agosto, o Senado Federal aprovou um projeto de Lei para derrubar a taxatividade do rol. Recentemente, o projeto foi sancionado pelo Presidente da República. 

Por enquanto, ainda há um grande impasse sobre a cobertura de procedimentos e eventos que não constem no Rol. Atualmente, é uma das maiores causas de judicialização de conflitos entre os consumidores e as operadoras de saúde. 

Administradora de Benefícios

Para reduzir o custo mensal de um plano de saúde, o consumidor procura alternativas, já que o plano individual e familiar costumam ter valores mais elevados no mercado. Uma das possibilidades é a contratação de planos de saúde coletivos, vinculados à determinada categoria profissional, como a OAB ou um sindicato, por exemplo.

Existem empresas que mediam as relações entre as partes e cuidam das carteiras desses planos coletivos.

 São as chamadas administradoras de benefícios. Reguladas pela ANS, elas viabilizam contratações de plano de saúde, fazem cotações, auxiliam nas negociações como representante da carteira, entre outras atividades.

Um dos pontos de bastante polêmica é a atuação das administradoras na negociação dos reajustes anuais. Diferentemente dos planos individuais ou familiares, cujos índices de reajustes são estipulados pela ANS, nos planos coletivos, as administradoras de benefícios participam das rodas de discussões e, em tese, deveriam representar os interesses de determinada carteira de planos. Contudo, nem sempre os percentuais agradam os beneficiários das carteiras.

Reajustes por faixa etária, reajuste anual e sinistralidade

Continuando sobre o aumento das mensalidades, os reajustes realizados pelos planos muitas vezes confundem o consumidor, que em geral se assusta com o aumento do prêmio. 

Na composição do prêmio a ser pago para as operadoras de saúde, um dos fatores decisivo para a estipulação do valor da mensalidade é a faixa etária do beneficiário. Por razões naturais, quanto mais avançada a idade, maior a tendência e a necessidade do uso do convênio para tratamento ou acompanhamentos médicos.

Assim, com o avançar dos anos, o contrato pode ser reajustado conforme o avanço da idade do beneficiário. É o chamado reajuste por faixa etária, que precisa constar no contrato  e deve ser de fácil entendimento para o consumidor. 

A disposição das faixas etárias e os percentuais de cada reajuste devem se atentar aos requisitos dispostos nas normativas da ANS para cada plano. Se não estiverem de acordo com as diretrizes, podem ser considerados ilegais.

Além do reajuste por faixa etária, anualmente as mensalidades dos planos são reajustadas. Como vimos, para os planos de saúde individuais e familiares, é a ANS quem determina qual percentual irá recair sobre os prêmios.  

Já nos planos coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, o aumento é calculado com base em alguns fatores técnicos. Entre eles, é considerada a sinistralidade.

A Sinistralidade é a soma das despesas correspondentes aos atendimentos médicos cobertos realizados pelo beneficiário. No contexto dos planos coletivos empresariais e por adesão, são as despesas resultantes de toda a carteira, isto é, de todo aquele conjunto de segurados.

Ou seja, se os consumidores daquele grupo  estão gerando gastos de forma excessiva, os custos serão incorporados no próximo reajuste, que poderão ser legalmente mais elevados.

Para que isso aconteça, a operadora de saúde tem que apresentar um estudo técnico comprobatório para justificar o aumento pretendido. 

Ainda há dúvidas?

São muitos os termos e conceitos, que podem deixar dúvidas. Antes de formalizar um contrato ou ainda para validar os seus direitos, procure uma assessoria jurídica especializada para tirar suas dúvidas e entender quais as melhores opções para proteger o seu bem-estar, saúde e o bolso.