Segurado identificado com uma doença rara chamada linfoma não-hodgkin T/NK extranodal, que tem como sintomas iniciais a obstrução e secreção nasal, foi indicado pelo médico que o assistia o tratamento de imunoterapia com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda)Essa medicação é geralmente indicada como monoterapia para o tratamento de pacientes com diversos casos, como câncer de pulmão de células não pequenas em estado avançado, por exemplo.

Beneficiário do plano de saúde da Unimed Seguros, o usuário teve o seu pedido negado para o uso do medicamento. Segundo a operadora, o Pembrolizumabe é de uso experimental (off-label), não sendo, portanto, passível de cobertura. Após a negativa, a família do segurado teve de arcar com os custos em razão da urgência e da gravidade do caso.

A família do consumidor, após o seu falecimento, buscou o Judiciário para reaver os valores arcados durante o tratamento, além do pagamento, pela operadora, das contas em aberto, cobradas pelo hospital onde o procedimento fora realizado.

Segundo a sentença da Juíza Dr. Cadriana Cardoso dos Reis, da 37ª Vara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, o pedido do requerente procede em razão da necessidade do medicamento Pembrolizumabe para a realização do tratamento do paciente, assim indicado por seu médico assistente:

“À luz do art. 51, inciso IV, e §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula contratual que exclui a cobertura no caso vertente não possui força obrigatória, por ser abusiva, e, consequentemente, nula de pleno direito, uma vez que restringe obrigação fundamental inerente à própria natureza do contrato, tornando impraticável o seu objeto, que consiste em proporcionar ao segurado assistência médica e hospitalar, com a cobertura das respectivas despesas”.

A decisão ressaltou ser abusiva a negativa de cobertura pela operadora com base nas Diretrizes de Utilização da Resolução Normativa nº 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para justificar seu argumento, a juíza mencionou a jurisprudência consolidada no Tribunal de Justiça de São Paulo, sumulada da seguinte forma: “Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Sendo assim, a operadora arcou com o valor gasto pelo segurado e por sua família, além de se responsabilizar pelas contas pendentes de pagamento provenientes do hospital onde ocorreu o tratamento.