Uma decisão da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a operadora Sul América Seguro Saúde S.A. cobrisse o tratamento psicoterápico de um beneficiário que teve seus pedidos de reembolso recusados, assim como condenou o plano de saúde a ressarcir as sessões já realizadas, nos termos do contrato. m
Diagnosticado com transtorno depressivo e cliente do plano de saúde há pelo menos 20 anos, a operadora recusou a cobertura das sessões de psicoterapia prescritas ao beneficiário para o seu tratamento.
A Sul América justificou que o plano do segurado não previa a cobertura das sessões de terapia e, como o contrato era anterior e não adaptado à lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), a cobertura estava restrita aos procedimentos que estavam previstos no contrato.
Diante desse cenário, o escritório ajuizou uma ação, para determinar não apenas cobertura do tratamento pelo tempo necessário, como também a restituição dos pagamentos já realizados pelo cliente, correspondentes aos reembolsos recusados pelo plano, com acréscimo de juros e correção monetária. Julgada totalmente procedente em 1ª instância, a decisão favorável foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar o recurso de Apelação da seguradora.
A relatora do recurso, Desembargadora Fernanda Gomes Camacho, destacou que: Os contratos envolvendo planos de saúde são de trato sucessivo, renovando-se automaticamente, sujeitando-se suas cláusulas e condições às modificações posteriores introduzidas por novas leis.”
Assim, o Tribunal entendeu que mesmo sendo um contrato antigo não adaptado à lei 9.656/98, o plano de saúde deve dar cobertura ao tratamento psicoterápico prescrito ao beneficiário, ainda que não conste no contrato, mas que, atualmente, está inserido no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.
Seguindo esse raciocínio, a operadora foi condenada a reembolsar as despesas pagas pelo beneficiário, com correção monetária desde o pagamento e juros.
